以下の項目を入力してください。＊必須 の項目は入力必須です。
診察券番号はハイフン（ー）を省いて入力してください。
例）12-345678の場合⇒12345678と入力してください。
誕生月日は4桁で入力してください。
例）1月１日の場合⇒0101と入力してください。
　

診察券番号 ＊必須

誕生月日 ＊必須